新華社“新華視點(diǎn)”記者彭韻佳、張千千、徐弘毅

我國(guó)首版商保創(chuàng)新藥目錄日前在廣州發(fā)布，納入19種藥品。目錄將于2026年1月1日起正式實(shí)施。

什么是商保創(chuàng)新藥目錄？將帶來(lái)哪些影響？“新華視點(diǎn)”記者就此展開(kāi)采訪。

進(jìn)目錄多為填補(bǔ)空白的創(chuàng)新藥

被稱為“腦海中的橡皮擦”的阿爾茨海默癥，總在悄悄抹去患者的記憶、自理能力與情感聯(lián)結(jié)，曾讓無(wú)數(shù)家庭在“無(wú)藥可治”的陰霾中艱難前行。

2024年，侖卡奈單抗、多奈單抗先后獲批上市，為阿爾茨海默癥帶來(lái)新希望，但高昂藥費(fèi)讓不少患者望而卻步。此次兩款藥物納入首版商保創(chuàng)新藥目錄，有望破解這一困境。

為滿足公眾多元化用藥需求，國(guó)家醫(yī)保局在2025年首次建立商保創(chuàng)新藥目錄，納入一些基本醫(yī)保暫時(shí)不能報(bào)銷的藥品，對(duì)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行“補(bǔ)充”，彌補(bǔ)臨床用藥保障的空白。

梳理此次的商保創(chuàng)新藥目錄可以發(fā)現(xiàn)，入圍藥品多是臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥。

從具體品種來(lái)看，既有阿基侖賽、納基奧侖賽等CAR-T細(xì)胞治療藥品，TCE療法、雙特異性抗體等熱門靶點(diǎn)藥物，也有復(fù)發(fā)或難治性神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等多發(fā)于兒童的罕見(jiàn)病用藥。

“首版創(chuàng)新藥目錄共包括19種藥品，結(jié)果符合預(yù)期，與基本醫(yī)保形成較好的互補(bǔ)銜接。”國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇說(shuō)。

近年來(lái)，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。數(shù)據(jù)顯示，2024年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到9773億元，資金規(guī)模已接近當(dāng)年居民醫(yī)保籌資總水平，但保障效能仍待提高。

業(yè)內(nèi)人士表示，目前，一些地方“惠民保”的特藥目錄中，有些藥和基本醫(yī)保目錄保障范圍有重疊，可能會(huì)造成保障效果的浪費(fèi)。根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計(jì)的商保產(chǎn)品可以更好與基本醫(yī)保錯(cuò)位，提高保障效率。

武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展研究院副院長(zhǎng)王健認(rèn)為，這意味著通過(guò)創(chuàng)新藥支付制度創(chuàng)新，將促進(jìn)細(xì)胞治療、基因編輯藥物等具有突破性臨床價(jià)值的創(chuàng)新成果，以可負(fù)擔(dān)的方式惠及更多患者。

或可實(shí)現(xiàn)多方共贏

專家認(rèn)為，通過(guò)商保創(chuàng)新藥目錄，藥企擴(kuò)大市場(chǎng)，減輕患者用藥負(fù)擔(dān)，助力商保提升參保吸引力，或許可實(shí)現(xiàn)多方共贏的良性循環(huán)。

納基奧侖賽是我國(guó)唯一一款獲批用于治療成人復(fù)發(fā)或難治性B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病的CAR-T產(chǎn)品，今年成功進(jìn)入首版商保創(chuàng)新藥目錄。

“這個(gè)政策向整個(gè)產(chǎn)業(yè)發(fā)出了一個(gè)清晰無(wú)比的信號(hào)：國(guó)家支持自主創(chuàng)新，并且愿意通過(guò)制度設(shè)計(jì)來(lái)保障創(chuàng)新的價(jià)值回報(bào)。”合源生物首席執(zhí)行官呂璐璐認(rèn)為，這會(huì)極大地鼓舞藥企將更多資源投入到源頭創(chuàng)新、差異化研發(fā)。

“這對(duì)企業(yè)而言是一項(xiàng)重要利好。”上海藥明巨諾副總裁樊琳介紹，其公司的瑞基奧侖賽也進(jìn)入了商保創(chuàng)新藥目錄，“醫(yī)保等部門給予了一些政策支持，有助于產(chǎn)品落地，提升創(chuàng)新藥可及性，惠及更多患者。”

為推動(dòng)商保創(chuàng)新藥目錄落地，國(guó)家醫(yī)保局給予“三除外”支持，即不納入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)、相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費(fèi)范圍。

這意味著，未來(lái)目錄內(nèi)產(chǎn)品或?qū)⒏臁⒏苯踊菁盎颊摺?/p>

“因?yàn)橛邪床》N付費(fèi)等考核壓力，此前一些醫(yī)院只能讓患者去院外購(gòu)藥。”中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)研究所所長(zhǎng)魏麗表示，“三除外”政策通過(guò)制度松綁，解決了醫(yī)院使用創(chuàng)新藥的后顧之憂。醫(yī)生可直接在院內(nèi)開(kāi)創(chuàng)新藥，進(jìn)行商保結(jié)算，提高了創(chuàng)新藥的可及性，為商業(yè)保險(xiǎn)擴(kuò)大保障范圍、優(yōu)化服務(wù)提供現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景。

黃心宇說(shuō)，雖然醫(yī)保不報(bào)銷商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)的藥品，但在相關(guān)政策支持下，患者可以用上急需的藥品，如果購(gòu)買了相應(yīng)的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品還能報(bào)銷更多醫(yī)藥費(fèi)用。

對(duì)老百姓而言，可選的商保產(chǎn)品會(huì)變多嗎？保費(fèi)會(huì)增加嗎？

業(yè)內(nèi)人士分析，“三除外”政策可能會(huì)推動(dòng)創(chuàng)新藥的使用率上升。短期來(lái)看相關(guān)產(chǎn)品的保費(fèi)可能略有上漲，但長(zhǎng)期來(lái)看，保費(fèi)仍然會(huì)維持在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。

“商保創(chuàng)新藥目錄的發(fā)布將有利于老百姓更便捷地使用到這些高值藥品，并通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行賠付，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。未來(lái)‘惠民保’、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、特藥險(xiǎn)等產(chǎn)品預(yù)計(jì)也將以商保創(chuàng)新藥目錄為基礎(chǔ)，持續(xù)拓展創(chuàng)新藥保障范圍。”新華保險(xiǎn)產(chǎn)品部門負(fù)責(zé)人說(shuō)。

如何保障落地？

《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》估算，2024年，我國(guó)創(chuàng)新藥銷售市場(chǎng)規(guī)模約1620億元，其中商業(yè)健康保險(xiǎn)支付約124億元。

其中，“惠民保”、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)通過(guò)保障住院期間院內(nèi)自費(fèi)藥品，并通過(guò)特藥目錄覆蓋院外創(chuàng)新藥，支付規(guī)模合計(jì)約45億元。

“對(duì)于臨床價(jià)值高、處于其銷售生命初期、研發(fā)成本還未完全回收的創(chuàng)新藥械，商業(yè)保險(xiǎn)適宜成為其重要支付方。”中再壽險(xiǎn)總經(jīng)理李奇說(shuō)。

如何保障好政策落地的“最后一公里”，值得關(guān)注。

“商保創(chuàng)新藥目錄并非強(qiáng)制性，而是指導(dǎo)性，其量?jī)r(jià)掛鉤機(jī)制尚不明確。”北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后朱俊生認(rèn)為，目前商保支付體量不足，藥品議價(jià)空間有限，短期內(nèi)或難實(shí)現(xiàn)“以量換價(jià)”。

朱俊生建議，可建立一整套“支付控制+價(jià)格約束+風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偂睓C(jī)制，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)商保創(chuàng)新藥目錄的可及性與可持續(xù)；建立跨險(xiǎn)企“聯(lián)合議價(jià)+共保共付機(jī)制”；推動(dòng)再保險(xiǎn)公司參與，增強(qiáng)價(jià)格控制能力。

引入更多創(chuàng)新藥同樣也對(duì)保險(xiǎn)公司的專業(yè)化、精細(xì)化管理帶來(lái)更多考驗(yàn)。

“創(chuàng)新藥上市時(shí)間通常較短，且由于歷史賠付數(shù)據(jù)較為缺乏，賠付成本的精準(zhǔn)預(yù)測(cè)難度較大。”新華保險(xiǎn)產(chǎn)品部門負(fù)責(zé)人說(shuō)。

針對(duì)這些難點(diǎn)，該負(fù)責(zé)人建議，保險(xiǎn)公司一是要做好產(chǎn)品策略調(diào)整，細(xì)化醫(yī)療險(xiǎn)責(zé)任結(jié)構(gòu)和賠付結(jié)構(gòu)，加大帶病體和慢病人群醫(yī)療險(xiǎn)的開(kāi)發(fā)；二是要推動(dòng)風(fēng)控管理能力提升，加強(qiáng)核保、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力和理賠管理；三是加速推動(dòng)一體化生態(tài)建設(shè)，積極融入大健康產(chǎn)業(yè)鏈，更好發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。

數(shù)據(jù)互聯(lián)是支持醫(yī)保數(shù)據(jù)用于創(chuàng)新藥研發(fā)、鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)擴(kuò)大創(chuàng)新藥投資規(guī)模的重要前提。王健認(rèn)為：“要打破數(shù)據(jù)壁壘，將單純的保險(xiǎn)賠付延伸為‘保障+服務(wù)’的生態(tài)閉環(huán)，推動(dòng)保險(xiǎn)賠付從事后補(bǔ)償?shù)饺谭?wù)的轉(zhuǎn)型，讓創(chuàng)新藥保障真正實(shí)現(xiàn)用得上、賠得出、管得好。”